Постановление Избирательной комиссии Пермского края от 26.06.2014 N 146/13-2 "Об утверждении Порядка предоставления органами ЗАГС Пермского края сведений о гражданах Российской Федерации главам муниципальных образований и территориальным избирательным комиссиям Пермского края"

ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 июня 2014 г. № 146/13-2

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ ЗАГС
ПЕРМСКОГО КРАЯ СВЕДЕНИЙ О ГРАЖДАНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВАМ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ КОМИССИЯМ ПЕРМСКОГО КРАЯ

В целях обеспечения функционирования Государственной системы регистрации (учета) избирателей на территории Пермского края во взаимодействии с территориальными органами федеральных органов государственной власти в Пермском крае Комиссия постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления органами ЗАГС Пермского края сведений о гражданах Российской Федерации главам муниципальных образований и территориальным избирательным комиссиям Пермского края (далее - Порядок).
2. Направить настоящее Постановление в комитет ЗАГС Пермского края, главам муниципальных образований и в территориальные избирательные комиссии Пермского края.
3. Разместить настоящее Постановление на сайте Избирательной комиссии Пермского края в информационно-коммуникационной сети Интернет.
4. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на заместителя председателя Избирательной комиссии Пермского края С.В.Пономарева.

Председатель комиссии
И.С.ВАГИН

Секретарь комиссии
А.Н.СМЕРТИН





Утвержден
Постановлением
Избирательной комиссии
Пермского края
от 26.06.2014 № 146/13-2

Согласовано
И.о. председателя
комитета ЗАГС Пермского края
_____________ И.А.Бастрикова
"____" _____________ 2014 г.

ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ ЗАГС ПЕРМСКОГО КРАЯ СВЕДЕНИЙ О
ГРАЖДАНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВАМ МУНИЦИПАЛЬНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ КОМИССИЯМ
ПЕРМСКОГО КРАЯ

В соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 № 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 06.11.1997 № 134/973-II "О Положении о Государственной системе регистрации (учета) избирателей, участников референдума в Российской Федерации", Указом губернатора Пермского края от 27.07.2009 № 31 "Об организации системы регистрации (учета) избирателей (участников референдума) на территории Пермского края", Постановлением Избирательной комиссии Пермского края от 29.04.2009 № 17/06 "Об обеспечении функционирования Государственной системы регистрации (учета) избирателей, участников референдума на территории Пермского края" Избирательная комиссия Пермского края по согласованию с комитетом ЗАГС Пермского края определяет настоящий Порядок предоставления органами ЗАГС Пермского края (далее - органы ЗАГС) сведений о гражданах Российской Федерации главам муниципальных образований и территориальным избирательным комиссиям Пермского края.

1. Состав предоставляемых органами ЗАГС сведений

1.1. Сведения о государственной регистрации смерти граждан, достигших возраста 14 лет.
1.2. Сведения о государственной регистрации смерти граждан в связи с вступившим в законную силу решением суда об установлении факта смерти или об объявлении гражданина умершим.
1.3. Сведения о внесении изменений в запись акта о смерти в связи с установлением личности умершего, смерть которого зарегистрирована как смерть неизвестного лица.
1.4. Сведения о гражданах, указанных в п. 1.1-1.3, место жительства которых находилось за пределами территории муниципального образования Пермского края.

2. Порядок и сроки предоставления сведений

2.1. Органы ЗАГС регулярно направляют главам муниципальных образований сведения, указанные в п. 1 настоящего Порядка, один раз в месяц (не позднее 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом).
2.2. Органы ЗАГС в период подготовки и проведения выборов не ранее чем за 60 дней и не позднее чем за 20 дней до дня голосования направляют сведения, указанные в п. 1 настоящего Порядка, в территориальные избирательные комиссии еженедельно, а за 20 и менее дней до дня, предшествующего дню голосования, - ежедневно.
2.3. Органы ЗАГС в период подготовки и проведения выборов по запросу территориальной избирательной комиссии на основании заявления гражданина Российской Федерации, обладающего активным избирательным правом, правом на участие в референдуме, о включении его в список избирателей, участников референдума, о любой ошибке или неточности в сведениях о нем, внесенных в список избирателей, участников референдума, уточняют сведения, указанные в п. 1 настоящего Порядка, в течение 24 часов, а в день голосования - в течение двух часов, но не позднее момента окончания голосования.

3. Форма предоставления сведений

3.1. Сведения о смерти граждан, достигших возраста 14 лет, передаются в виде электронного документа - файл формата doc, docx, xls, xlsx - на машиночитаемых носителях (Flash-drive, CD, DVD), содержащих файлы, или в виде документа на бумажном носителе по форме № 1.2риур (приложение № 1 к настоящему Порядку), а также могут предоставляться в виде экспортированного файла автоматизированной информационной системы ЗАГС Пермского края на базе программного обеспечения "Находка-ЗАГС", подписанного уполномоченным должностным лицом органа записи актов гражданского состояния и усиленного квалифицированной электронной подписью при наличии технической возможности, по согласованию с главой муниципального образования (приложение № 2 к настоящему Порядку).
В документах сначала указываются сведения о гражданах, место жительства которых было расположено на указанной территории, а затем ставится заголовок "Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории муниципального образования", при этом сведения указываются в разрезе муниципальных районов, городских округов Пермского края, иных субъектов Российской Федерации. Фамилии граждан во всех группах указываются в алфавитном порядке. Для вынужденных переселенцев указывается адрес места пребывания. В примечании при наличии сведений о паспорте умершего указывается серия и номер паспорта (при наличии технической возможности).
Документ на бумажном носителе заверяется подписью руководителя органа ЗАГС и печатью.
3.2. Передача сведений главам муниципальных образований на машиночитаемых носителях сопровождается оформлением двух экземпляров двухстороннего акта приема-передачи (приложение № 3 к настоящему Порядку), в котором указывается период, за который осуществлена передача сведений, перечень передаваемых файлов с указанием имени, формата и размера каждого файла.
3.3. Передача сведений в период подготовки и проведения выборов председателю территориальной избирательной комиссии на машиночитаемых носителях сопровождается оформлением двух экземпляров двухстороннего акта приема-передачи (приложение № 4 к настоящему Порядку), в котором указывается период, за который осуществлена передача сведений, перечень передаваемых файлов с указанием имени, формата и размера каждого файла.

4. Контроль предоставления сведений

4.1. Контроль за соблюдением порядка, сроков и формы предоставления сведений осуществляется главами муниципальных образований, председателями территориальных избирательных комиссий. Глава муниципального образования назначает уполномоченное лицо за предоставление сведений о гражданах Российской Федерации в Избирательную комиссию Пермского края (далее - уполномоченное лицо).
4.2. При получении по акту машиночитаемого носителя, содержащего сведения об избирателях, уполномоченное лицо обеспечивает его возврат при получении сведений на очередную отчетную дату.
4.3. Руководители органов ЗАГС назначают ответственных за предоставление сведений и организуют контроль за исполнением настоящего Порядка. Сведения о назначении ответственных от органов ЗАГС направляются главам муниципальных образований и в территориальные избирательные комиссии. Ответственность за непредоставление сведений, за несоблюдение формы предоставления сведений несут руководители органов ЗАГС.
4.4. Избирательная комиссия Пермского края уполномочивает системных администраторов КСА ТИК ГАС "Выборы" принимать от уполномоченных лиц переданные органами ЗАГС сведения для решения задач, связанных с регистрацией (учетом) избирателей, участников референдума в Российской Федерации.
4.5. Избирательная комиссия Пермского края и комитет ЗАГС Пермского края в первом квартале текущего года проводят сверку предоставленных за предыдущий год сведений по результатам информационного взаимодействия для осуществления контроля выполнения настоящего Порядка.





Приложение № 1
к Порядку
предоставления органами ЗАГС
Пермского края сведений
о гражданах Российской
Федерации главам муниципальных
образований и территориальным
избирательным комиссиям
Пермского края

Форма № 1.2риур

СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации фактов смерти граждан
Российской Федерации в период с _________ по _________
20__ года на территории
___________________________________________________ <1>
(наименование муниципального района, городского
округа Пермского края)

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Пол
Гражданство
Последнее место жительства <2>
Дата смерти
Номер актовой записи
Дата актовой записи
Примечание <3>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

































Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории муниципального образования


































Руководитель городского
(районного) органа записи
актов гражданского состояния __________ _________ ________________________
МП (подпись) (фамилия, имя, отчество)

--------------------------------
<1> Сначала указываются сведения о гражданах, место жительства которых было расположено на указанной территории, а затем ставится заголовок "Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории муниципального образования", при этом сведения указываются в разрезе муниципальных районов, городских округов этого же субъекта Российской Федерации, иных субъектов Российской Федерации. Фамилии граждан во всех группах указываются в алфавитном порядке.
<2> Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.
<3> При наличии сведений о паспорте умершего указываются серия и номер паспорта.





Приложение № 2
к Порядку
предоставления органами ЗАГС
Пермского края сведений
о гражданах Российской
Федерации главам муниципальных
образований и территориальным
избирательным комиссиям
Пермского края

СТРУКТУРА И ФОРМАТ ФАЙЛА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ
СИСТЕМЫ ЗАГС ПЕРМСКОГО КРАЯ НА БАЗЕ ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
"НАХОДКА-ЗАГС"

1. Форма предоставления сведений

Информация предоставляется в виде файлов формата dbf, содержащих сведения о государственной регистрации смерти граждан, достигших возраста 14 лет.

2. Структура и состав данных предоставления сведений

2.1. Состав файла и структура сведений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Номер поля
Имя поля (реквизита)
Длина поля
Содержание реквизита
1
FAMPEOP
C(60)
Фамилия
2
NAMEPEOP
C(60)
Имя
3
OTCHPEOP
C(60)
Отчество
4
DATEROJD
D(8)
Дата рождения
5
MESTOR
C(100)
Место рождения (адрес)
6
POL
C(1)
Пол
7
GRAJD
C(40)
Гражданство
8
TYPENPL
C(20)
Регистрация (тип населенного пункта)
9
NAMENPL
C(80)
Регистрация (населенный пункт)
10
RAYONNPL
C(80)
Регистрация (район)
11
GORODL
C(80)
Регистрация (город)
12
SUBGOSNPL
C(80)
Регистрация (субъект)
13
GOSNPL
C(80)
Регистрация (государство)
14
TYPESTREET
C(20)
Регистрация (тип улицы)
15
STREETPL
C(80)
Регистрация (улица)
16
HOUSEPL
C(20)
Регистрация (дом)
17
KVARTPL
C(20)
Регистрация (квартира)
18
DATESM
D(8)
Дата смерти
19
NUMAZ
C(9)
Номер акта регистрации смерти
20
DATEAZ
D(8)
Дата акта о смерти
21
NAMEDOCP
C(70)
Удостоверение личности (вид документа)
22
SERIADP
C(15)
Удостоверение личности (серия)
23
NUMDP
C(20)
Удостоверение личности (номер)
24
DATEDP
D(8)
Удостоверение личности (когда выдано)
25
TDATEDP
N(11)
Идентификатор
26
OVDDP
C(119)
Удостоверение личности (кем выдано)
27
KODPODR
C(10)
Код подразделения
28
PRIMECH
C(40)
Примечание

Текстовое (символьное) значение поля (реквизита) может состоять из заглавных букв, цифр и любых других символов, за исключением символов "возврат каретки" и "перевод строки" (коды 13 и 10).
Числовое значение может состоять только из цифр.
Значение типа ДАТА имеет специальный формат для представления дат в виде ДД/ММ/ГГГГ, где: ДД - число, ММ - номер месяца, ГГГГ - цифры года.
В графе ДЛИНА указывается тип (С - символьный, № - числовой, D - дата) и максимальная длина реквизита.
2.2. Описание реквизитов.
Реквизиты "Фамилия", "имя" и "отчество" заполняются с использованием (в случае необходимости) знаков дефис и пробел. Фамилия, имя и отчество приводятся полностью (без сокращений) в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В полях, где по правилам заполнения актовых записей ставится "прочерк", вводится символ "-".
Реквизит "Дата рождения" представляется в формате ДАТА, описанном ранее.
В реквизите "Место рождения" указываются населенный пункт, район, субъект, государство.
Реквизит "Пол" указывает пол (умершего) и принимает значения: "м" - мужской или "ж" - женский.
В реквизите "Гражданство" указывается гражданство умершего и принимает значение "гражданин (гражданка) наименование государства".
В группе реквизитов "Регистрация" указываются тип населенного пункта, населенный пункт, район, город, субъект, государство, тип улицы, улица, дом, квартира. Перечень сокращенных наименований типов реквизитов адреса (тип населенного пункта, тип улицы) приведен в справочнике 1. При заполнении реквизита <дом> могут использоваться не только числовые, но и буквенные значения, а также символы "-" и "/" (для обозначения углового дома).
Реквизит "Дата смерти" представляется в формате ДАТА, описанном ранее.
Реквизит "Номер акта регистрации смерти" содержит регистрационный номер. При этом знак № опускается.
В реквизите "Дата акта о смерти" указывается дата регистрации смерти в формате ДАТА, описанном ранее.
В группе реквизитов "Удостоверение личности" указываются вид документа, серия, номер, когда выдано, кем выдано:
- реквизит "Вид документа" принимает значения из справочника 2;
- в реквизитах "Серия" и "Номер" указываются реквизиты удостоверяющего личность документа в том виде, как они представлены в конкретном документе (шаблон ввода реквизитов (серия и номер) представлен в справочнике 3). В случае использования в реквизите "Серия" римских цифр они задаются символами "I", "V", "X", "L", "C", набранными на верхнем регистре латинской клавиатуры;
- реквизит "Когда выдано" представляется в формате ДАТА, описанном ранее;
- в реквизите "Кем выдано" указывается наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность.
Реквизит "Код подразделения" указывается в том виде, как он представлен в конкретном документе.

Справочник 1

Сокращенные наименования типов реквизитов адреса

Типы адресных объектов
Сокращения
Автономный округ
АО
Автономная область
Аобл
Город
Г
Край
Край
Область
обл
Республика
Респ
Район
р-н
Улус
у
Поселок городского типа
пгт
Рабочий (заводской) поселок
рп
Курортный поселок
кп
Дачный поселок
дп
Сельский совет
с/с
Сельская администрация
с/а
Сельский округ
с/о
Сельское муниципальное образование
с/мо
Волость
волость
Почтовое отделение
п/о
Аал
аал
Аул
аул
Выселки(ок)
выс
Деревня
д
Железнодорожная будка
ж/д_будка
Железнодорожная казарма
ж/д_казарм
ж/д остановочный (обгонный) пункт
ж/д_оп
Железнодорожный пост
ж/д_пост
Железнодорожный разъезд
ж/д_рзд
Железнодорожная станция
ж/д_ст
Заимка
заимка
Казарма
казарма
Кишлак
к
Местечко
м
Микрорайон
мкр
Населенный пункт
нп
Остров
остров
Поселок сельского типа
п
Планировочный район
п/р
Поселок и (при) станция(и)
п/ст
Починок
починок
Промышленная зона
промзона
Разъезд
рзд
Село
с
Слобода
сл
Станция
ст
Станица
ст-ца
Хутор
х
Аллея
аллея
Бульвар
б-р
Въезд
въезд
Дорога
дор
Животноводческая точка
жт
Заезд
заезд
Квартал
кв-л
Кольцо
кольцо
Линия
линия
Набережная
наб
Парк
парк
Переулок
пер
Переезд
переезд
Площадь
пл
Площадка
пл-ка
Проезд
проезд
Проспект
пр-кт
Просек
просек
Проселок
проселок
Проулок
проулок
Строение
стр
Территория
тер
Тракт
тракт
Тупик
туп
Улица
ул
Участок
уч-к
Шоссе
ш

Справочник 2

Вид документа, удостоверяющего личность

Код
Наименование документа
Примечание
01
Паспорт гражданина СССР
Паспорт, удостоверяющий личность гражданина СССР и действующий на территории РФ до 31 декабря 2003 года
02
Загранпаспорт гражданина СССР
Паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами РФ, образца до 1997 года
03
Свидетельство о рождении
Для лиц, не достигших -летнего (с 01.10.97 - 14-летнего) возраста
04
Удостоверение личности офицера
Для военнослужащих (офицеров, прапорщиков, мичманов)
05
Справка об освобождении из места лишения свободы
Для лиц, освободившихся из мест лишения свободы
06
Паспорт Минморфлота
Паспорт моряка Минморфлота СССР (РФ), выданный до 1997 г.
07
Военный билет солдата (матроса, сержанта, старшины)
Военный билет для солдат, матросов, сержантов и старшин, проходящих военную службу по призыву или контракту
09
Дипломатический паспорт гражданина РФ
Дипломатический паспорт для граждан РФ
10
Иностранный паспорт
Заграничный паспорт для постоянно проживающих за границей граждан, которые временно находятся на территории РФ
11
Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем
Для беженцев, не имеющих статуса беженца
12
Вид на жительство
Вид на жительство в РФ
13
Удостоверение беженца в РФ
Для беженцев
14
Временное удостоверение личности гражданина РФ
Временное удостоверение личности гражданина РФ по форме 2П
21
Паспорт гражданина РФ
Паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 1 октября 1997 года
22
Загранпаспорт гражданина РФ
Паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами РФ, образца 1997 года
23
Свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства
Для лиц, не достигших 16-летнего (с 01.10.97 - 14-летнего) возраста
26
Паспорт моряка
Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах) образца 1997 г.
27
Военный билет офицера запаса
Военный билет офицера запаса
81
Свидетельство о смерти
Свидетельство о смерти
91
Иные документы, выдаваемые органами МВД
Иные выдаваемые органами внутренних дел РФ документы, удостоверяющие личность гражданина

Справочник 3

Шаблон ввода реквизитов (серии, номера) документа,
удостоверяющего личность

Код
Наименование документа
Шаблон серии, номера
01
Паспорт гражданина СССР
R-ББ 999999
02
Загранпаспорт гражданина СССР
99 0999999
03
Свидетельство о рождении
R-ББ 999999
04
Удостоверение личности офицера
ББ 999999
05
Справка об освобождении из места лишения свободы
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
06
Паспорт Минморфлота
ББ 999999
07
Военный билет солдата (матроса, сержанта, старшины)
ББ 0999999
09
Дипломатический паспорт гражданина РФ
99 9999999
10
Иностранный паспорт
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
11
Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
12
Вид на жительство
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
13
Удостоверение беженца в РФ
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
14
Временное удостоверение личности гражданина РФ
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
21
Паспорт гражданина РФ
99 99 999999
22
Загранпаспорт гражданина РФ
99 9999999
23
Свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
26
Паспорт моряка
ББ 0999999
27
Военный билет офицера запаса
ББ 0999999
81
Свидетельство о смерти
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
91
Иные документы, выдаваемые органами МВД
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

Примечания к таблице.
В графе "Шаблон серии, номера" приведены данные для контроля значения серии, номера документа.
Шаблон состоит из символов "R","Б", "9", "0", "S", "-" (тире) и " " (пробел).
Используются следующие обозначения:
R - на месте одного символа R располагается целиком римское число, заданное символами "I", "V", "X", "L", "C", набранными на верхнем регистре латинской клавиатуры; возможно представление римских чисел с помощью символов "1", "У", "Х", "Л", "С" соответственно, набранных на верхнем регистре русской клавиатуры;
9 - любая десятичная цифра (обязательная);
0 - любая десятичная цифра (необязательная, может отсутствовать);
Б - любая русская заглавная буква;
S - символ не контролируется (может содержать любую букву, цифру или вообще отсутствовать);
"-" (тире) - указывает на обязательное присутствие данного символа в контролируемом значении.
Пробелы используются для разделения групп символов, а также вместо знаков "номер" или "N" для разделения серии и номера документа.
Число пробелов между значащими символами в контролируемом значении не должно превышать пяти.





Приложение № 3
к Порядку
предоставления органами ЗАГС
Пермского края сведений
о гражданах Российской
Федерации главам муниципальных
образований и территориальным
избирательным комиссиям
Пермского края

АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ НА МАГНИТНЫХ НОСИТЕЛЯХ

главе муниципального образования

__________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся уполномоченное лицо муниципального образования,
ответственное за предоставление сведений о гражданах Российской Федерации в
Избирательную комиссию Пермского края _____________________________________
__________________________________________________________________________,
с одной стороны и представитель органа ЗАГС _______________________________
___________________________________________________________________________
с другой стороны составили настоящий акт о том, что один передал, а другой
принял сведения на ________ ______________________ о фактах государственной
(кол-во) (тип носителя)
регистрации актов гражданского состояния за период с ________ по ________ в
составе следующих файлов:

1. имя файла, формат, размер _______ байт;
2. (то же о следующем файле)

Уполномоченное лицо Представитель органа ЗАГС
муниципального образования

______________/ / ________________/ /
(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)

"___" ____________ 20__ г. "___" _______________ 20__ г.





Приложение № 4
к Порядку
предоставления органами ЗАГС
Пермского края сведений
о гражданах Российской
Федерации главам муниципальных
образований и территориальным
избирательным комиссиям
Пермского края

АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ НА МАГНИТНЫХ НОСИТЕЛЯХ

территориальной избирательной комиссии

_______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся председатель территориальной избирательной комиссии
___________________________________________________________________________
с одной стороны и представитель органа ЗАГС _______________________________
___________________________________________________________________________
с другой стороны составили настоящий акт о том, что один передал, а другой
принял сведения на ________ ______________________ о фактах государственной
(кол-во) (тип носителя)
регистрации актов гражданского состояния за период с _________ по _________
в составе следующих файлов:

1. имя файла, формат, размер ________ байт;
2. (то же о следующем файле)

Председатель Представитель
территориальной органа ЗАГС
избирательной комиссии
_______________/ / ______________/___________/
(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)

"__" ___________ 20__ г. "___" ____________ 20__ г.


------------------------------------------------------------------